HỘI
CHỨNG ỐNG CỔ TAY
A.Y HỌC HIỆN ĐẠI
I.GIẢI PHẪU
-Ống cổ tay Cấu tạo bởi:
+ Phía trên hay trần của ống cổ tay là dây chằng ngang cổ tay: bắt đầu từ củ của
xương thang và xương thuyền, chạy
ngang cổ tay đến bám vào móc của xương đậu
và xương móc. Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ
26mm-34mm.
+ Phía
ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang.
+ Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc.
+ Phía
dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay.
-Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng
với 9 gân cơ bao gồm:
+ 4 gân cơ gấp các ngón nông.
+ 4 gân cơ gấp các ngón sâu.
+ gân gấp ngón cái dài, gân cơ này nằm
phía sau ngoài dây giữa và sát với thành phía bên xương quay của ống cổ tay.
-Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung
quanh chủ yếu bởi các gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ
bị tổn thương khi có những nguyên nhân làm
tăng áp lực trong ống cổ tay .
-Ở cổ tay, dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da gan bàn tay trước khi
chui vào ống cổ tay, nhánh này chi phối cảm
giác cho da vùng ô mô cái.
-Ở bàn tay dây giữa chia ra các nhánh
vận động và cảm giác.
|
+ Cảm giác:
Chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ,
ngón giữa và nửa ngón nhẫn.
Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có rối loạn cảm giác theo chi phối
này nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô cái. |
 |
+ Vận động ở bàn tay: Chi phối các cơ giun thứ 1 và thứ 2, cơ đối
chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu
khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái. Một số trường hợp
nhánh vận động lại tách ra khỏi dây giữa ngay trong ống cổ tay và chạy xuyên
qua dây chằng ngang cổ tay.
1.Tăng áp lực trong ống cổ tay
-Đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.
-Khi thay đổi tư thế của cổ tay như gấp ngửa quá mức hoặc khi có lực tác động
từ bên ngoài vào sẽ làm tăng áp lực bên trong ống cổ tay gây chèn ép vào dây thần
kinh giữa và dẫn đến tổn thương dây thần kinh này.
-Áp lực tác động bao gồm áp lực thủy tĩnh của nội dịch và của các thành phần mô xung quanh, áp lực thủy
tĩnh có thể tăng dần theo thời gian do các bao hoạt dịch bị dầy lên trong khi đó
thì thể tích của khoang ống cổ tay lại không thay đổi.
-Các
cơ xung quanh ống cổ tay cũng có vai trò nhất định trong việc làm tăng áp lực
trong ống cổ tay và gây chèn ép. Một số trường hợp khi:
+Các
cơ giun bám thấp gần với dây chằng ngang cổ tay bị phì đại do sự vận động liên
tục của các ngón tay.
+Cơ
gan tay dài cho là một yếu tố nguy cơ đối với sự hình thành hội chứng ống cổ
tay, khi gân cơ này hoạt động sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay nhiều hơn bất
cứ gân cơ nào khác. Hơn thế nữa cơ này bám
vào mạc gan bàn tay phủ lên trên ống cổ tay nên có thể ép vào ống cổ tay và
dẫn đến hội chứng ống cổ tay.
2. Tổn thương dây thần kinh giữa
-Tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ra
tổn thương thoái hoá mất myelin của
dây thần kinh giữa: lúc đầu có thể
xuất hiện ở một số điểm, về sau có
thể lan rộng ra toàn bộ cả đoạn dẫn đến hiện tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh.
-Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài
sẽ làm giảm tưới máu của hệ thống
mao mạch xung quanh bó sợi thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn
chuyển hoá trong dây thần kinh, kèm theo có sự thâm nhập của các tế bào
viêm và protein qua hàng rào máu–thần kinh sẽ dẫn đến phù trong bó sợi thần kinh, hậu quả cuối cùng là gây ra thoái hóa
mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục.
3. Sự dầy dính của dây thần kinh giữa.
-Bình thường dây thần kinh giữa vẫn chuyển động trong ống cổ tay, có thể
trượt lên trên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và kém hơn một chút khi ngửa cổ tay.
-Sự
chuyển động này phụ thuộc vào các màng
bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho nó tránh khỏi tổn thương do bị kéo
căng quá mức trong các vận động của khớp cổ tay. Trong các trường hợp bị chèn
ép lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng xơ hoá làm hạn chế sự chuyển động của
dây thần kinh giữa trong ống cổ tay, gây nên những tổn thương cho bao dây thần
kinh, tạo ra các sẹo và làm cho dây thần kinh giữa bị dính vào tổ chức xung quanh. Hậu quả là khi vận động bàn cổ tay thì
dây thần kinh giữa sẽ bị co kéo trong ống
cổ tay, dễ bị tổn thương và gây ra hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng.
4.Tổn thương hàng rào máu-thần kinh
(Blood-Nerve)
-Được tạo nên bởi lớp tế bào bên trong của bao ngoài bó sợi thần kinh và sự liên kết
chặt chẽ giữa các tế bào nội mô của những
vi mạch trong bó sợi thần kinh: có tác dụng điều hoà nội môi thần kinh và bảo vệ cho dây thần kinh.
-Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào này bị phá vỡ dẫn đến hiện tượng
phù và làm cản trở hệ thống vi tuần hoàn
trong các bó sợi thần kinh. Các protein và dịch từ mao mạch đi qua hàng rào
này, tích tụ bên trong bó sợi thần kinh tạo ra những khoang chứa nhỏ làm tăng áp lực trong các bó sợi thần kinh và dẫn
đến tổn thương thiếu máu cục bộ của dây thần kinh.
-Ở những người đã có các bệnh lý mạch
máu từ trước thường có nguy cơ bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh cao hơn
những người khác.
5.Tổn thương thiếu máu của dây thần
kinh giữa
-Trong giai đoạn sớm do bị chèn ép thì máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ra sự ứ trệ và phù trong dây thần kinh, đây là
một đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay.
-Tổn thương thiếu máu trong bệnh lý chèn ép
dây thần kinh thường bắt đầu bằng tăng
áp lực trong dây thần kinh, tiếp theo là tổn thương các mao mạch gây ra hiện tượng thoát quản dẫn đến phù và
cuối cùng là giảm tưới máu dây thần kinh.
6.Hiện tượng viêm và tổn thương của mô
bao hoạt dịch
-Các cử động lặp đi lặp lại của bàn tay có
thể gây ra phì đại, viêm màng hoạt dịch
của các bao gân cơ trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa ở khu vực
này.
III.NGUYÊN NHÂN:
-Đa số hội chứng ống cổ tay là nguyên phát.
-Hội chứng ống cổ tay thứ phát thường do các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ sau:
+Khối choán chỗ vùng ống cổ tay:
như hạch, máu tụ, u mỡ, u bao gân của các cơ gấp.
+Chấn thương.
+Nhiễm khuẩn: Lao, nấm cũng có thể gây
viêm các bao gân gấp, hay xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch.
+Bệnh lý về khớp: Viêm khớp dạng
thấp. Trong bệnh Gout có sự lắng đọng các tinh thể Urat trong mô liên kết và
xung quanh ống cổ tay.
+Các bệnh nội tiết đái tháo đường, Các
bệnh nhân bị suy giáp, bệnh nhân mắc bệnh to đầu chi ..
+Béo phì.
+Thai kỳ: do ở phụ nữ có thai thường
tăng ứ dịch ở khoang ngoài tế bào và gây chèn ép dây thần kinh giữa gây ra hội
chứng ống cổ tay.
+Nghề nghiệp: Tỷ lệ mắc hội chứng
ống cổ tay ở những người có công việc phải vận động cổ tay nhiều cao hơn hẳn so
với những người ít vận động cổ tay.
+Các yếu tố tuổi, giới: Hội chứng
ống cổ tay hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 40 đến 60, ở nữ cao hơn ở nam giới. Nguy
cơ đặc biệt cao ở phụ nữ lứa tuổi xung quanh giai đoạn mãn kinh, sau cắt bỏ buồng
trứng hai bên, dùng thuốc tránh thai và ở những người dùng liệu pháp hoc môn
thay thế.
1.Triệu chứng lâm sàng
a.Rối loạn về cảm giác
Ø
Cảm giác chủ quan
-Tê bì, dị cảm như kiến bò, đau buốt
như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa
ở bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn).
-Thường tăng nhiều về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc. Nguyên nhân là do có sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi về
ban đêm, kèm theo tay có thể bị chèn ép khi ngủ gây tăng áp lực thủy tĩnh trong
lòng ống cổ tay dẫn đến tăng áp lực trong ống cổ tay và làm cho các triệu chứng
nặng lên.
-Thông thường thì rối loạn cảm giác chỉ xảy
ra ở cổ tay và bàn tay nhưng cũng có khi
lan lên cẳng tay, đến cánh tay và bả vai nhưng không bao giờ lên đến cổ.
-Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh, da
khô và thay đổi màu sắc của da bàn tay.
-Hội chứng ống cổ tay có thể xảy ra ở một
tay nhưng cũng có khi cả hai tay.
àCác
triệu chứng rối loạn cảm giác lúc đầu nhẹ, không thường xuyên nhưng về sau và
nhất là ở giai đoạn muộn thì xảy ra thường xuyên hơn và nặng nề hơn.
Ø
Cảm giác khách quan
-Khám lâm sàng có thể phát hiện giảm
hoặc mất cảm giác thuộc khu vực chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay. Tuy
nhiên cảm giác ở ô mô cái lại bình thường
do được chi phối bởi nhánh cảm giác da gan bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng
trong hội chứng ống cổ tay vì nó tách ra trước khi dây thần kinh giữa chui vào trong
ống cổ tay.
b.Rối loạn về vận động
-Ít gặp hơn rối loạn cảm giác và hay xảy
ra ở giai đoạn muộn của bệnh. Thường bàn tay trở nên yếu và vụng về hơn, khó
cài nút khuy áo, hay làm rơi đồ vật khi cầm nắm.
-Khám có thể thấy yếu cơ:
+ Yếu cơ dạng ngắn ngón cái: Bệnh nhân dạng ngón cái và để vuông góc
với bàn tay, người khám dùng ngón tay đẩy ngược lại. Cần so sánh hai bên để
đánh giá.
+ Yếu cơ đối chiếu ngón cái: Bệnh nhân dùng đầu ngón cái bấm vào đầu
ngón út và giữ chặt, trong khi đó người khám dùng tay tách hai ngón đó ra.
-Giai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu
hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện
teo cơ này chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
2. Các nghiệm pháp lâm sàng:
Ø
Nghiệm pháp Tinel
-Dùng ngón tay hoặc búa phản xạ gõ vào vùng ống
cổ tay, nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo
chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
-Cơ chế
của nghiệm pháp này là khi gõ lên trên vùng ống cổ tay sẽ tác động vào dây thần
kinh giữa đang bị tổn thương sẵn gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ làm xuất
hiện cảm giác đau và tê đặc trưng theo chi phối của dây giữa ở bàn tay.
-Khi tiến hành nghiệm pháp này người thầy
thuốc nên chú ý gõ với lực vừa phải, tránh dùng lực quá mạnh sẽ gây ra dấu hiệu
dương tính giả.
-Độ nhạy của nghiệm pháp này khoảng
50% - 60% và độ đặc hiệu là 67% - 87% .
Ø
Nghiệm pháp Phalen
-Yêu cầu người bệnh gấp hai cổ tay tối
đa sát vào nhau trong vòng 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất
hiện hoặc làm tăng các triệu chứng đau và tê theo chi phối của dây thần kinh giữa
ở bàn tay.
-Khi bệnh nhân gấp hai cổ tay tối đa
sát vào nhau dẫn đến làm tăng áp lực trong
ống cổ tay và tác động lên các sợi thần kinh của dây giữa đã bị tổn thương
gây ra triệu chứng tê, đau theo chi phối của thần kinh giữa ở bàn tay.
-Để hạn chế tỷ lệ dương tính giả cần
phải chú ý khi gấp cổ tay người bệnh không được dùng lực gấp quá mạnh để ép hai
cổ tay lại.
-Nghiệm pháp này có độ nhạy khoảng 68%
và độ đặc hiệu là 73%.
Ø
Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay
-Cơ chế của nghiệm pháp này là gây tăng áp lực
trong ống cổ tay khi ấn trực tiếp lên vùng cổ tay của người bệnh dẫn đến sự xuất
hiện các triệu chứng về rối loạn cảm giác theo chi phối của dây thần kinh giữa ở
bàn tay.
-Độ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp
này khoảng 64% và 83%.
Phân
độ hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng:
Độ 0: Không có triệu chứng
Độ 1: Chỉ dị cảm ban đêm
Độ 2: Dị cảm cả ngày lẫn đêm (thời gian
ngắn trong ngày).
Độ 3: Giảm cảm giác các ngón tay theo sự
chi phối của dây thần kinh giữa.
Độ 4: Teo hoặc yếu cơ ô mô cái.
Độ 5: Teo hoàn toàn hoặc liệt cơ ô mô
cái.
V.CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
(Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.)
- Lâm sàng
+ Triệu chứng
Cảm giác đau ở bàn tay, có thể
lan lên cẳng tay và cánh tay.
Tê bì, cảm giác tê như kiến
bò ở bàn tay.
Giảm vận động bàn tay, vụng về
khi cầm nắm.
Khô da, nề hoặc thay đổi màu
sắc vùng da bàn tay.
Các triệu chứng này xảy ra
theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay.
+ Đặc điểm các triệu chứng
Tăng lên về đêm, khi giữ tay
lâu ở một tư thế cố định, khi làm những động tác vận động bàn tay và cổ tay lặp
đi lặp lại nhiều lần.
Giảm khi vẩy tay hoặc khi
thay đổi tư thế của bàn cổ tay.
+ Khám lâm sàng
Khám lâm sàng có thể
bình thường.
Các nghiệm pháp lâm sàng
dương tính (Phalen, Tinel, ấn vùng cổ tay).
Giảm hoặc mất cảm giác da bàn
tay thuộc chi phối của dây thần kinh giữa.
Yếu cơ dạng ngắn ngón cái, cơ
đối chiếu ngón cái, teo cơ ô mô cái.
Khô da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa
và nửa ngón nhẫn.
- Điện sinh lý thần kinh: Có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa
đoạn qua ống cổ tay trên điện sinh lý trong khi các dây thần kinh khác bình thường
(dây trụ, dây quay) dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống
cổ tay của Hội Thần kinh học, Hội chẩn đoán điện sinh lý Y khoa và Hội phục hồi
chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Ø
Hội chứng cơ sấp tròn (Pronator syndrome)
|
-Thần kinh giữa bị chèn ép vùng khuỷu do cơ sấp tròn, ngoài ra còn do dây chằng, cân
cơ vùng khuỷu. |
 |
-Một số nghiệm pháp khác dương tính trong hội chứng cơ sấp tròn:
+Nghiệm pháp ấn vào vùng cơ sấp
tròn ở mặt trên và trong cẳng tay: dương tính khi xuất hiện tê và đau theo chi
phối của dây thần kinh giữa trong vòng 30 giây.
+Nghiệm pháp gõ vào vùng cơ sấp tròn ở
phía trên và trong cẳng tay: cũng đánh giá như nghiệm pháp trên.
+Nghiệm pháp đối kháng quay sấp và ngửa
cẳng tay trong tư thế gấp khuỷu: người bệnh để tay tư thế khuỷu gấp 90 độ và cố
gắng làm ngược lại trong khi người khám làm động tác quay sấp hoặc ngửa cẳng
tay bệnh nhân. Nghiệm pháp dương tính khi có triệu chứng cảm giác của dây giữa ở
bàn tay.
+Nghiệm pháp đối kháng gấp khớp bàn
ngón của ngón tay giữa dương tính trong trường hợp dây thần kinh giữa bị chèn
ép bởi cung xơ của cơ gấp các ngón tay nông.
-Điện sinh lý thần kinh: Bất thường về
dẫn truyền thần kinh giữa đoạn qua khuỷu tay trong khi dẫn truyền đoạn cổ tay
bình thường.
Ø
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ
-Các bệnh lý gây tổn thương rễ thần
kinh vùng cổ đặc biệt C6 hoặc C7 có thể gây ra triệu chứng lâm sàng giống hội
chứng ống cổ tay như đau và tê bàn tay.
-Trong tổn thương rễ thần kinh cổ thường
có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau tăng khi vận động cổ, đau lan từ cổ xuống vai
và tay.
-Giảm phản xạ gân xương cơ nhị đầu, cơ
cánh tay quay, cơ tam đầu (chi phối bởi rễ C6 /C7). Yếu các cơ chi phối động
tác gấp và duỗi khuỷu, sấp tay. Giảm và mất cảm giác ở vùng gan bàn tay và cẳng
tay không thuộc chi phối của dây thần kinh giữa.
-Điện sinh lý thần kinh: dẫn truyền thần
kinh giữa đoạn qua ống cổ tay bình thường.Có thể thấy hình ảnh mất chi phối thần
kinh trên điện cơ ở những nhóm cơ được chi phối bởi các rễ thần kinh cổ này.
Ø
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ phối hợp với hội chứng ống cổ tay
-Biểu hiện lâm sàng bao gồm cả triệu chứng của
tổn thương các rễ thần kinh cổ và triệu chứng của hội chứng ống cổ tay.
Ø
Bệnh lý tổn thương tủy cổ
-Gặp trong ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm,
khối choán chỗ, rỗng tủy cổ…
-Lâm sàng thường tiến triển tăng dần dẫn
đến rối loạn cảm giác và giảm vận động cả hai tay, teo cơ gian đốt.
-Có thể gặp tăng phản xạ gân xương cả
tứ chi trong trường hợp tổn thương tủy cổ cao.
-Giảm phản xạ gân xương ở hai tay và tăng ở
hai chân trong trường hợp tổn thương tủy cổ thấp.
-Đôi khi có rối loạn cơ tròn.
-Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn
cổ tay bình thường.
Ø
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
-Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
đôi khi cũng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng giống như hội chứng ống cổ tay.
-Tuy nhiên trong tổn thương đám rối thần
kinh cánh tay bao giờ cũng có các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ gân
xương khác ngoài phạm vi chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
-Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn
cổ tay bình thường.
Ø
Bệnh lý nhiều dây thần kinh ngoại vi
-Triệu chứng rối loạn cảm giác như tê
bì, đau, giảm cảm giác xảy ra ở cả tay và chân hai bên chứ không chỉ khu trú
theo chi phối của dây giữa ở bàn tay như trong hội chứng ống cổ tay.
-Yếu cơ, giảm vận động cũng thường gặp
ở tứ chi, ưu thế ngọn chi.
-Phản xạ gân xương tay chân hai bên
thường giảm hoặc mất.
-Điện sinh lý thần kinh: Bất thường về
dẫn truyền vận động và cảm giác của các dây thần kinh ngoại vi ở cả tay và chân
hai bên.
VI.ĐIỀU TRỊ
1. Phương pháp điều trị không phẫu
thuật
Ø
Vật lý trị liệu: Một trong những cơ chế bệnh sinh của hội
chứng ống cổ tay là có sự dầy dính và thâm nhiễm bao hoạt dịch các gân nên xoa
bóp có thể cải thiện lưu lượng máu ở khu vực này và tăng cường sự chuyển động
giữa gân và thần kinh, làm giảm sự kéo căng dây thần kinh.
Ø
Bài tập dịch chuyển gân và dây thần kinh: Nhằm cải thiện vận
động giữa các mô, làm giảm phù nề và cải thiện mạch máu nuôi dây thần kinh.Tuy
nhiên bằng chứng về việc giảm triệu chứng ở hội chứng ống cổ tay còn chưa rõ
ràng.
Ø
Điều trị bằng siêu âm – điện phân: Những nghiên cứu gần đây
đã chỉ ra rằng siêu âm trị liệu có hiệu quả hơn so với điện phân.
Ø
Điều trị bằng Laser.
2.Chế độ sinh hoạt và lao động
- Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa
cổ tay quá mức, những tư thế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do
đó làm tăng triệu chứng của tổn thương dây thần kinh giữa nhiều hơn.
- Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu
tay nên để tư thế tạo góc từ 85-100 độ, cổ tay để tư thế trung gian.
- Hạn chế làm việc liên quan độ rung
nhiều.
- Dùng nẹp cổ tay: sử dụng vào ban đêm
và khi cần thiết để làm việc ban ngày
3. Tiêm steroid tại chỗ
và các thuốc khác
Ø
Corticoid đường uống
Ø
Gabapentin
Ø
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid
Ø
Lợi tiểu
Ø
Thuốc gây tê tại chỗ
4. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
-Mục đích của các phương pháp điều trị
phẫu thuật là mổ cắt dây chằng ngang ống cổ tay để giải phóng chèn ép cho dây
thần kinh giữa.
-Có nhiều kỹ thuật mổ như phẫu thuật mở,
phẫu thuật nội soi
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét